KİŞİSEL VERİ AKTARIMINA İLİŞKİN AÇIK RIZA METNİ
Tarafıma tebliğ edilen Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metni’ni okuduğumu ve anladığımı, Özel Ayvalık Tıbbi Tahlil Laboratuvarına teslim etmiş olduğum tıbbi tahlil istem formu/yazısı ile biyometrik verilerimi içerir numuneler ile bunlardan elde edilecek sair kişisel verilerimin Özel Ayvalık Tıbbi Tahlil Laboratuvarı tarafından hangi amaçlar ve yöntemlerle işleneceğini; Sistem Tıp tarafından sunulmayan ve özel donanım gerektiren testlerin yapılmasına yönelik laboratuvar hizmetlerinden faydalanabilmek için sunmuş olduğum kişisel verilerimin gerekmesi halinde, hangi amaçlar ve yöntemlerle yurt içinde veya yurt dışında mukim Özel Ayvalık Tıbbi Tahlil Laboratuvarı iş ortağı niteliğindeki sair Sağlık/Tıbbi Tahlil Laboratuvarları’na aktarılacağını ve 6698 sayılı Kanun’dan doğan haklarım ile işbu haklarımı nasıl kullanacağıma ilişkin açık ve anlaşılır şekilde bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim. Bu kapsamda, aydınlatma metninde yer alan şekilde;
Tıbbi tahlil istem formu/yazısı, biyometrik verilerimi içerir numuneler ile bunlardan elde edilecek sair kişisel verilerimin Özel Ayvalık Tıbbi Tahlil Laboratuvarı tarafından işlenmesine rıza gösteriyorum.
Tıbbi tahlil istem formu/yazısı, biyometrik verilerimi içerir numuneler ile bunlardan elde edilecek sair kişisel verilerimin gerektiğinde talep etmiş olduğum testlerin yapılabilmesi ve bunların raporlanabilmesi amacıyla yurt içinde veya yurtdışında mukim Özel Ayvalık Tıbbi Tahlil Laboratuvarı iş ortaklarına aktarılmasına rıza gösteriyorum.
Ad – Soyad: Tarih: İmza:
